Lumbalgia – La Unidad Funcional Vertebral

La mayor parte de las alteraciones que afectan a la columna lumbosacra es de naturaleza mecánica. Para entender el dolor y el compromiso funcional de esta región, es importante definir y comprender la unidad funcional espinal. La columna vertebral está constituida por una serie de segmentos sobrepuestos. La unidad funcional está compuesta por dos cuerpos vertebrales adyacentes, dispuestos uno sobre el otro, separados por un disco intervertebral, así como por todas las articulaciones y ligamentos contenidos por los mismos o entre ellos.

La unidad funcional puede subdividirse en un segmento anterior, que sustancialmente es una estructura flexible de soporte que sostiene el peso y absorbe o amortigua los traumatismos, dicho segmento está constituido por dos cuerpos vertebrales adyacentes y por el disco intervertebral contenido entre los mismos; un segmento posterior, constituido por las estructuras que forman la pared externa del canal raquídeo y por lo tanto, que incluyen a los pedúnculos articulares, las apófisis transversas, las fascias articulares, las láminas y las apófisis espinosas, sitios de inserción de los músculos extensores.

Cada unidad funcional comprende todos los tejidos indispensables para la funcionalidad global. Estos tejidos pueden estar provistos de nociceptores, que integran la respuesta al dolor. La lesión de cualquiera de los componente de la unidad funcional puede comprometer la funcionalidad de todo el sistema. El dolor se presenta cuando el tejido lesionado está inervado por terminaciones nociceptivas.

Tejidos en los que se origina dolor:

El disco intervertebral es básicamente un tejido que no está inervado. Sólo la capa más externa del anillo fibroso (annulus) puede estar inervada y volverse sede de un estímulo nociceptivo.

El cuerpo vertebral está constituido por tejido insensible, a menos de que esté implicado en patologías metabólicas o metastásicas. El periostio, en cambio, sí está inervado y por lo tanto sus alteraciones pueden ser causa de dolor.

Se ha demostrado que el ligamento longitudinal anterior es un tejido sensible al dolor. Los estímulos irritativos de naturaleza química, mecánica o eléctrica pueden producir dolor local o reflejo a las áreas de distribución metamérica (esclerótomos).

Por su parte, el ligamento longitudinal posterior está inervado por fibras somáticas amielínicas y por fibras sensoriales simpáticas. La irritación de este ligamento puede producir dolor.

La raíz nerviosa sana no es sensible en sí. La irritación de la raíz nerviosa (axones) por estiramiento, presión o traumatismo, no ocasiona dolor. Puede haber parestesia, disestesia, analgesia o parálisis motora, pero muy rara vez hay dolor. El tejido irritable de la raíz nerviosa, que se encuentra dentro del foramen intervertebral y está provisto de fibras nerviosas sensoriales capaces de transmitir el dolor, es el nervio meníngeo recurrente. Dentro de la duramadre están contenidos líquido, vénulas, arteriolas, vasos linfáticos y nerva nervorum. El dolor crónico ha sido atribuido a la fibrosis de la raíz nerviosa y del ganglio dorsal dentro del foramen. Esta fibrosis ha sido equiparada a una “inflamación” como causa de dolor de nervio por hernia del disco, estenosis del foramen o aracnoiditis.

En el ligamento amarillo, el tejido está constituido casi esencialmente por fibras de elastina y en una mínima parte por fibras colágenas o fibrosas; no se observan inervaciones. Por lo tanto, este tejido es insensible. Una lesión del ligamento amarillo puede producir dolor cuando, debido a la laxitud, éste protruye hacia el foramen intervertebral ocasionando la compresión de las estructuras vecinas.

Los músculos encargados de aportar el sostén transversal de la columna vertebral se denominan “músculos estabilizadores vertebrales”. En el segmento lumbar, estos músculos se clasifican en:

Músculos estabilizadores principales:

anteriores: psoasilíaco

laterales: cuadrado lumbar

posteriores: interespinosos, intertrasnversos, transversoespinales.

Músculos estabilizadores accesorios:

músculos de la prensa abdominal: diafragma, transversos y oblicuos abdominales, músculos perineales

músculos equilibradores de la cadera: glúteo mayor y músculos rectos del abdomen

aparato auxiliar extensor: músculos isquiáticos y sacroespinales

El músculo sacroespinal (extensor de la columna vertebral), como todo el músculo esquelético, está profusamente inervado por fibras sensoriales nociceptivas, situadas dentro de la masa muscular, de las vainas aponeuróticas, de los tabiques intramusculares, de las inserciones tendinosas en el hueso, así como dentro de los vasos sanguíneos que irrigan al músculo. Estos nervios son somáticos, sensoriales, nervios meníngeos recurrentes con varias fibras terminales. Aportan tanto la sensibilidad propioceptiva, como la algésica. Se considera que la acumulación de metabolitos así como de sustancia P, cininas, prostaglandinas, histamina, ácido láctico y muchos otros mediadores que pueden liberarse en la contracción muscular prolongada o en traumatismos mecánicos del músculo, es lo que provoca la sensación de dolor. También la fascia muscular está ricamente inervada por fibras sensoriales y se considera que desempeña un papel en la génesis del dolor lumbar. Sin embargo, se ha observado que la irritación química o mecánica de tejidos como el ligamento interespinoso, el músculo multífido y las articulaciones apofisiarias podrían causar un cuadro similar al de la lumbalgia ciática, que corresponde al denominado síndrome “del ramo dorsolumbar” y que se manifiesta con dolor profundo, sordo e incapacitante, más que agudo y bien definido y se advierte en la región dorsal con irradiación a la región posterolateral de la pierna. Dicho dolor no es localizado en una zona precisa, ni provocado por un movimiento determinado; además, no presenta un patrón segmentario

Un trauma, como puede ser un excesivo estiramiento o una contusión de los ligamentos posterosuperiores y de los intertransversales, puede ser causa de dolor. Estas estructuras están inervadas por fibras somáticas y simpáticas de la rama principal posterior de la raíz nerviosa.

Las articulaciones apofisiarias son las centrales de la nocicepción. Las estructuras que integran estas articulaciones están abundantemente inervadas por fibras somáticas y simpáticas que pertenecen a la porción articular de la rama principal posterior de una típica raíz nerviosa segmentaria.

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