Piedica Factores condicionantes del Pie Diabético y Artrítico

La diabetes puede dar lugar a la aparición de lesiones cutáneas y ulceras en el 30% de los pacientes Esto se debe a la afectación de la enfermedad diabética sobre vasos, nervios y tejido epitelial. Por otra parte, son pacientes que por su propia patología de base tienen un elevado riesgo de infección, provocando complicaciones importantes generales o locales.
En el pronostico, favorable o no, de la viabilidad de un pie diabético es básico determinar la situación arterial del miembro, es decir si el paciente de forma concomitante ha desarrollado un angiopatia y por lo tanto no tiene “pulso pedio”, se puede decir que las posibilidades de curación serán menores, que si estamos ante una neuropatía y el pulso pedio es palpable en el pie afecto, en cuyo caso las curas locales serán mas agradecidas.

Existen además unos factores condicionantes como son:
• Las alteraciones de la macrocirculacion es decir de los vasos de calibre grande, mediano y pequeño, asi como alteraciones de la microcirculacion que afectan a los capilares.
• Las infecciones de los pies, generalmente por hongos, debidas a falta de higiene, humedad constante en los pies, contagio etc.
• La maceración de los espacios interdigitales entre el cuarto y el quinto dedo.
• Las alteraciones óseas de los pies, debido a malformaciones óseas y/o condicionada por la neuropatia motriz.
• Disminución de la flexibilidad cutánea y el consecuente incremento del riesgo de deterioro de la misma.
• Disminución de la sensibilidad y con ello la disminución de la percepción dolorosa.

Por ello, será fundamental trabajar sobre la prevención en la aparición de estas lesiones educando al paciente a reconocer no solo los riesgos sino lo que es mas importante las medidas preventivas que el mismo puede poner en practica para evitar asi la aparicion de estas lesiones que son dificiles de curar y que con frecuencia tienen una gran facilidad para desarrollar complicaciones.

(1) El tratamiento de la ulceración en el pie de los pacientes diabeticos debe orientarse inicialmente contra su causa, concretamente contra la presion. El alivio de la presion plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie.

Ademas del alivio de la presion, la ulcera debe desbridarse con regularidad, con la eliminacion de todo el callo y del tejido no viable formado alrededor de la ulcera. Esto facilita la formacion de una herida con tejido de granulacion sano que cura a partir de la base y no meramente a partir de los bordes

En caso de evidencia de insuficiencia vascular el paciente debe enviarse a un cirujano vascular para que proceda a su evaluacion. Esto es particularmente importante en ausencia de signos de curacion al cabo de 6 semanas. Deben realizarse radiografias para evaluar el pie precozmente en el curso de la ulcera y repetirse si estuviera clínicamente indicado, por ausencia de curacion o presencia de una infeccion profunda, para detectar una alteracion osteomielitica.

La actitud habitual consiste en instaurar el tratamiento antibiotico ante la mas minima sospecha clinica de infeccion Es probable que la ulcera esté colonizada por multiples microorganismos, algunos de los cuales son probablemente la causa real de una infeccion invasiva, por lo que los frotis de la herida suelen proporcionar un beneficio escaso Se requieren antibioticos de amplio espectro con cobertura aerobica y anaerobia, incluyendo estreptococos y estafilococos, como amoxicilina-acidoclavulanico, clindamicina o ciprofloxacino (aunque este ultimo posee una cobertura antiestafilococica deficiente y antiestreptococica limitada, penetra en los tejidos perfectamente)

La hospitalizacion esta indicada cuando no sea posible conseguir el reposo del pie en condiciones ambulatorias con el subsiguiente fracaso de curacion, y/o en caso de infeccion grave sin controlar. En los pacientes hospitalizados no es absolutamente necesario administrar antibioticos por via intravenosa, aunque en infecciones graves, en ausencia de resultados de cultivos basados en muestras obtenidas en la profundidad de las heridas (como las que se obtienen en el desbridamiento quirurgico) o de hemocultivos, debe considerarse la administracion de ampicilina y metronidazol en combinacion.

La cuestion de la elección de apositos para las ulceras en pies diabéticos es incluso mas polémica que la cuestion de la eleccion de antibioticos. Los apositos secos constituyen todavia la piedra angular del tratamiento de la ulceracion en el pie diabetico en numerosos servicios. No obstante, se cree que los apositos activos v los medios humedos para las heridas poseen ventajas claras sobre los apositos secos. El aposito apropiado puede tambien modificarse durante el curso de la ulcera o debido a la presencia de infeccion.

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