Piedica Alineación de la postura Marcha Humana con el PDM240

INTRODUCCIÓN
La marcha humana es un fenómeno extraordinariamente complejo, en el que interviene todo el aparato locomotor, y en el que la más mínima disfunción provoca alteración en la misma.
El estudio de la marcha puede resultar complejo si se realiza mediante observación directa, si bien ésta resulta imprescindible para la exploración podológica completa. La aparición de los sistemas informatizados para el estudio del pie ha favorecido la detección de las variaciones fisiológicas en la marcha y la comprensión de la patogenia en las alteraciones más sutiles, todo ello sin mencionar la facilidad y la rapidez en el procesado y archivo de los datos.
Comenzando por los sistemas que utilizan la cámara de vídeo para visualizar la marcha, desde uno o varios puntos de vista, hasta la reconstrucción tridimensional del pie dinámico, pasando por los que cuantifican las presiones de apoyo en cada punto de la planta del pie, todos ellos han permitido avanzar enormemente en el estudio biodinámico del pie.
La obtención del gráfico de evolución del centro de presiones que permite el sistema PDM240 resulta muy interesante en el estudio de variaciones de la marcha en situaciones fisiológicas especiales, como la práctica deportiva, y en situaciones patológicas. Permite visualizar asimetrías en el funcionamiento de la cadena ósea, que difícilmente pueden ser detectadas por el ojo humano. Se trata de representar el desplazamiento del centro de presión en cada momento de la marcha. Así, si consideramos que en condiciones normales el paso comienza con el apoyo de talón de un pie, el apoyo metatarsal del mismo pie y pasa luego al apoyo de talón del pie contralateral, y de aquí a su antepié, el gráfico final tras varios pasos será el representado en el gráfico 0.
 
 
Gráfico 0. Trazado normal del centro de presiones.
 
Es necesario comprobar la efectividad de un tratamiento ortopodológico, demostrar la corrección efectuada y asegurar que no se ha provocado otra alteración no deseada por sobrecorrección o mala comprensión de la patología. Esto resulta realmente dificultoso hacerlo con la observación directa, ya que dentro del zapato, no es fácil ver el pie en dinámica, y normalmente hay que esperar un tiempo para que se demuestre la efectividad del tratamiento, y para que el propio paciente nos exprese su sensación de alivio de molestias o si han aparecido otros puntos dolorosos. También en este aspecto, el sistema PDM240 nos sirve una posibilidad de evaluación rápida, exacta y de gran sensibilidad, en el mismo momento de aplicación del tratamiento.
En este trabajo pretendo mostrar la utilidad del sistema PDM240 en la valoración concreta de seis casos en los que se observó un gráfico anormal, tratando de explicar la causa, y la evolución del gráfico tras un tratamiento ortopodológico. Puesto que se trata de un estudio muy complejo y por lo tanto largo, voy a centrarme en la visualización del gráfico de evolución del centro de presiones que ofrece este sistema para comprender la marcha anormal y para comprobar la corrección dinámica de la misma tras la adaptación del tratamiento ortopodológico adecuado. (Volver)
 
CASO 1.
Señora de 44 años, de profesión enfermera, que acudió a la consulta por hiperqueratosis y helomas bajo primer y quinto metatarsianos de ambos pies. Aquejaba dolor de espalda y cansancio de pies. A la exploración en sedestación se observó dismetría de extremidades, con EII > EID, y en bipedestación no había basculación pélvica ni escapular, pero sí un aumento de pronación del pie izquierdo. La observación en bipedestación dinámica no aportó otros datos. Sin embargo, al realizar el estudio con el PDM240 apareció una importante alteración: En el estudio del centro de presiones se obtiene la imagen que muestra el gráfico 1 en su lado izquierdo, en que se ve una clara desestructuración del trazado.
Para visualizar el registro completo, seleccione el paciente número 1 y pulse el signo “+”para desplegar el historial y los registros efectuados al paciente. Seleccione el registro primero. Puede abrirlo con un doble clic del botón izquierdo del ratón y seleccionar de la barra de menús la opción “Ver” y de ella “Centro de Presiones”. También se puede hacer directamente con el botón derecho del ratón sobre el registro que nos interesa eligiendo la opción “Abrir registro”, y desplazando el ratón para elegir la opción “Centro de Presiones”. Pulsando con el botón izquierdo la tecla de avance se podrá observar cómo durante la marcha, todas las líneas siguen la misma dirección. Esto es, el pie derecho trabaja correctamente, pero el izquierdo no. La explicación biomecánica es que el pie izquierdo apoya de forma plantígrada, o lo que es lo mismo, apoya en un mismo tiempo talón y antepié. Esto también lo puede comprobar en la visualización “2D”, siguiendo los mismos pasos explicados arriba. Se puede ver que efectivamente, en el pie izquierdo, incluso apoya antes el antepié. En esta visualización, se observa fácilmente el reparto de presiones, y cómo el talón izquierdo en cualquier caso apoya en menor medida que el derecho, provocando una mayor sobrecarga metatarsal, especialmente en el primer meta.
Se proponen soportes plantares para equilibrar el apoyo de los metatarsianos, sin corregir el exceso de pronación del pie izquierdo, ya que actúa como compensador de la dismetría. Los soportes se confeccionan con resinas (Podiaflex y Podiaflux), y con un forro de cuero modificado (C.S.L.). Se diseña un patrón tomando las referencias en una huella tomada con un pedígrafo y se confeccionan los soportes siguiendo las instrucciones del fabricante. El material caliente se moldea sobre el pie del paciente, ayudándonos de una bomba de vacío y consiguiendo con nuestras manos la corrección deseada y adaptando en todo momento el material al pie. Antes de que pierda la maleabilidad se estabiliza, y una vez frío, se pule. El soporte en este caso se limita a sujetar arcos y descargar el apoyo de primer y quinto metatarsianos con una compensación del apoyo de los radios centrales.
El trazado obtenido con estos soportes es el representado en la parte derecha del gráfico 1, y puede comprobarse cómo se ha restablecido la secuencia normal del paso. El registro completo lo puede ver abriendo la forma “Centro de Presiones” o “Ver” del registro segundo del paciente número 1. Se observa la restauración en la mayoría de pasos de la forma normal del trazado del centro de presión, así como el correcto apoyo del antepié, con apoyo de todos los metas en una misma medida. También se puede ver cómo el peso máximo total es mucho menor con las plantillas, lo que resulta lógico teniendo en cuenta que con la adaptación de todos los arcos, la carga queda distribuida en mayor superficie y por lo tanto la presión es menor.
Tratándose de una dismetría inferior al medio centímetro, es probable que la colocación de estos soportes plantares, además de aliviar el problema podológico, ayuden al funcionamiento de la columna, favoreciendo la autocompensación y por lo tanto disminuyendo el dolor. (Volver)
 

Gráfico 1. Estudio antes y después de colocar soportes plantares en un caso de dismetría leve
 
CASO 2.
Señora de 42 años aquejada de esclerosis en placas, que acudió a la consulta por dolor metatarsal central, e hiperqueratosis a ese nivel. Padece hallux valgus bilateral. En la exploración visual en bipedestación se observó pronación del mediopié a expensas del antepié, especialmente del primer meta, y con línea de Helbing neutra. En la bipedestación dinámica se observó marcha plantígrada, con pronación a nivel del mediopié y manteniendo neutro el talón.
En el estudio computerizado con el PDM240, el gráfico del centro de presiones demuestra la ausencia del apoyo normal del pie, con carga de los segmentos anterior y posterior al unísono (parte izquierda del gráfico 2), lo que hace que la línea no llegue nunca al talón ni a los metatarsianos, dado que el punto de presión media está ente estas dos zonas. Par ver el registro completo seleccione paciente número 2, registro primero y opción “Ver” – “Centro de presiones”. Era este un hallazgo esperado, pero no así la imagen vista en “2D” (“Ver” – “2D”), en la que el área de mayor presión es el primer metatarsiano, bajo el que no hay un exceso de queratosis. Esto demuestra que en la excesiva pronación es el primer metatarsiano el que sufre mayor estrés, pudiendo ser la causa de un hallux valgus doloroso, con artritis y degeneración articular. Esto mismo puede verse en el gráfico de ondas (“Ver” – “Ondas”), donde la línea negra, correspondiente al primer meta sube en mayor medida que el resto, en ambos pies, y además tiene dos picos, uno correspondiente al apoyo del meta y otro, más alto, al momento del despegue.
Se confeccionan soportes plantares con resinas para compensar el apoyo metatarsal y controlar la pronación. Los soportes se confeccionaron con resinas y cuero modificado y se adaptan “en directo” consiguiendo la sujeción del primer radio desde el mediopié y compensando el arco anterior transverso.
El gráfico obtenido con los soportes es claramente diferente, más parecido a la secuencia normal, si bien persiste cierto grado de apoyo plantígrado, lo que se ve en las líneas que no siempre llegan hasta el talón o los metatarsianos (parte derecha del gráfico 2). Sin embargo, en muchos pasos, el trazado es compatible con una marcha más normalizada. Si observa el registro completo (registro segundo), además de comprobar en dinámica la corrección del centro de presiones podrá ver cómo el primer metatarsiano apoya considerablemente menos, lo que demuestra la corrección de la pronación. Esto se comprueba con la visión “Ondas” del menú “Ver”, y con la visión “2D”. Véase asimismo cómo la máxima presión soportada, correspondiente al color negro de esta última representación ha pasado de casi 7000 gr/cm2 a menos de 3000 gr/cm2.
En este caso, y tratándose de una problema neurológico grave, no es posible corregir en su totalidad la disfunción de la marcha, pero se puede prever que tanto subjetiva como objetivamente, el resultado será muy bueno. (Volver)
 

Gráfico 2. Trazados antes y después de la colocación de soportes plantares en un caso de esclerosis en placas.
 
CASO 3.
Niña de 13 años, que acudió a la consulta por onicocriptosis, y que, según un familiar “a veces camina raro”. Hace un año tuvo un episodio de dolor en tobillo derecho, que fue diagnosticado como artritis y tratado con bota de escayola durante quince días. Al parecer, en la radiografía no se observó nada anormal, pero la niña advierte inestabilidad en ese tobillo. A la palpación, la articulación tibioperoneoastragalina es ligeramente dolorosa, especialmente en los aspectos anterior y posterior. El resto de la exploración es normal. En el estudio visual de la marcha, se observó valgo de retropié y pronación, en grado normal para su edad, pero mayor en el tobillo derecho, sin que la marcha sea dolorosa.
Aparentemente no había claudicación, pero al realizar el estudio informatizado, aparece una importante alteración en el gráfico del centro de presiones. La falta de estabilidad del tobillo derecho hace que el apoyo del pie izquierdo se haga de forma brusca y rápida, lo que aparece como una distribución de la presión en una zona intermedia entre el retropié y el antepié (figura izquierda del gráfico 3), es decir con apoyo plantígrado del pie izquierdo, que es el pie estable. Se puede ver el registro completo seleccionando el registro primero del paciente número 3 (“Ver” – “Centro de Presiones”). En la visión “2D” se ve cómo apoyan antepié y retropié, para entender la secuencia de los pasos, y se puede ver también que el pie izquierdo, más valgo, no tiene un exceso de apoyo en el primer metatarsiano. Esto podría explicarse porque el desbloqueo de la articulación subastragalina en la pronación del retropié provoca un primer radio insuficiente por hipermovilidad. En el pie derecho, sin embargo, sí encontramos un exceso de apoyo en el radio medial, siendo además la zona de máxima presión.
La decisión de colocar soportes plantares se tomó tras observar el gráfico anómalo y por tratarse de una asimetría con aumento de la desviación en un pie con antecedente patológico no filiado. Se confeccionaron soportes de termoplástico, con plexidur, corrigiendo el exceso de valgo del pie derecho y sujetando los arcos del pie izquierdo. Al comprobar la marcha con los soportes, se observa una clara restitución del gráfico de presiones normal, lo que puede interpretarse como una sensación de mayor estabilidad en el tobillo, y por tanto, un apoyo más equilibrado de los pies (imagen derecha del gráfico 3). Sin embargo, la línea que representa el paso de la presión del talón al antepié derechos es en todos los trayectos irregular, lo que hace suponer que persiste la inestabilidad, y que el caso debe de ser revisado en un tiempo en espera de la normalización. En la visión “2D” del segundo registro puede verse cómo el apoyo metatarsal está más igualado en ambos pies, si bien persiste una mayor de carga en los tres primeros radios, sin existir sobrecarga en el primero. Esto permite hacer la siguiente reflexión: La confección de soportes plantares convencionales en un caso de pie plano valgo se hace con una cuña posterior interna, supinadora, y otra anterior externa pronadora. Si en un pie valgo como en el que nos ocupa colocamos la cuña anterior pronadora del antepié provocaremos una sobrecarga aún mayor en el primer metatarsiano.
El aumento de sensación de estabilidad que proporcionan los soportes plantares confeccionados es posible que desencadene un mecanismo de feedback o autocompensación que aumente la tensión de los ligamentos del tobillo inestable, dado que al parecer no persiste patología subyacente. (Volver)
 

Gráfico 3. Trazados antes y después de colocar soportes plantares en el caso de una inestabilidad de tobillo derecho
 
CASO 4.
Joven de 30 años, profesora de aeróbic, que acudió a la consulta por pies cavos. Está siendo tratada de artropatía de pubis y le habían aconsejado que se tratase los pies para mejorar su lesión. Son unos pies excavados, no dolorosos, con línea neutra de talón y con una pronación levemente mayor del pie izquierdo. Existe discreta insuficiencia por brevedad del primer metatarsiano y tendencia de los dedos a la garra. No hay dismetría de extremidades, pero la paciente cuenta que fue diagnosticada de escoliosis con rotación de los cuerpos vertebrales. En bipedestación hay basculación pélvica con ala ilíaca izquierda más alta que la derecha, y escapular, con hombro izquierdo más alto igualmente. La marcha es aparentemente normal, sin claudicación visible, y en general con tendencia a la varización.
En el estudio con el PDM240 se observó la anormalidad de la marcha, especialmente en la visión del centro de presiones. En la figura izquierda del gráfico 4 se puede ver la asimetría del apoyo, con función anormal del pie derecho. La visión en “2D” permite entender el gráfico y nos demuestra que hay un aumento del arco anterior transverso, con un aumento de presión en los radios laterales en el pie izquierdo y en el primer radio del pie derecho.
Se confeccionaron soportes plantares de resinas para sujetar arcos y favorecer el apoyo del mediopié, lo que supone un descanso para las estructuras plantares, muchas veces contracturadas en los pies cavos. Al repetir el estudio del centro de presiones (figura derecha del gráfico 4, o “Abrir registro” – “Centro de Presiones” en el registro segundo del paciente 4), se observa una clara modificación, con restitución del apoyo talón/antepié en el pie derecho
Todo ello hace suponer que los soportes plantares resultarán beneficiosos en la biomecánica de las cadenas óseas a pesar de persistir un problema estructural en la columna vertebral. (Volver)
 

Gráfico 4.Trazados antes y después de la colocación de soportes plantares en un caso de escoliosis
 
CASO 5.
Mujer de 42 años que acudió a la consulta por podalgia e hiperqueratosis en región metatarsal central. Se observa hallux valgus sobre todo en pie derecho y aplanamiento de arcos longitudinales. Hace cuatro meses sufrió lo que se diagnosticó como esguince de tobillo izquierdo. Al persistir el dolor y el edema, se realizó Rx y al parecer se vio fractura en consolidación en mediopié y gran artrosis. El aspecto y deformidad del pie, así como la sintomatología apuntan a una lesión de Lisfranc en pie izquierdo.
En la exploración visual en bipedestación estática se observa pies planos pronados, en mayor medida en el pie izquierdo, con línea de Helbing neutra. En bipedestación dinámica, la marcha es claudicante a expensas del pie izquierdo, con función anómala del mediopié.
El estudio con el PDM240 permitió ver la anormalidad del centro de presiones (imagen izquierda del gráfico 5º o en la base de datos “Ver” – “Centro de Presiones” en el registro primero del paciente 5), ya que la mayoría de pasos, la línea no llega al antepié desde el talón debido al grave inconveniente que supone una lesión en la articulación de Lisfranc, encargada de la transmisión correcta de las líneas de fuerza durante la marcha. Esto ocurre en mayor medida cuanto más tiempo camina la paciente.
Los soportes plantares que se confeccionaron en un principio para tratamiento de pie plano y hundimiento metatarsal son de resinas con un alargo de material blando, como el PPT en la región metatarsal y se adaptaron “en directo” sobre el pie. En el pie derecho ha notado gran alivio, pero en el izquierdo, el edema especialmente vespertino impiden llevar la plantilla a pesar de su escaso grosor y de usar zapato ortopédico ancho. El dolor tampoco mejora, sin embargo, cuando lleva los soportes. Con los soportes plantares (imagen derecha del gráfico 5 o en el registro segundo “Ver” “Centro de Presiones”), parece haberse equilibrado el apoyo de los dos pies, al ser más simétrico, y notarse en mayor número de veces el paso de presión al antepié izquierdo. La visión del registro en “2D” con los soportes permite ver el escaso apoyo de la región metatarsal derecha, en la que tan sólo el segundo meta apoya y lo hace con poca presión. Esto se debe a una hipercorrección del hundimiento metatarsal, con elevación retrocapital, determinada por la sensación de la paciente.
Sin embargo, sigue viéndose un apoyo anormal, y si se demuestra la existencia de lesión de Lisfranc, queda claro que el tratamiento ortopédico no resuelve el problema biomecánico a pesar de aliviar el dolor o ayudar en la marcha. (Volver)
 

Gráfico 5. Trazados antes y después de colocar soportes plantares en un caso de lesión de Lisfranc
 
CASO 6.
Niño de11 años, que padece una anomalía congénita de carácter genético hereditario consistente en ausencia de falanges medias en dedos de pies y manos, con braquimetatarsia y cuarto meta atávico en ambos pies. Hay un aumento de laxitud, excesiva para su edad, y que también padecen madre y abuela. Esta siendo tratado en esta consulta por pies planos valgos laxos, evolucionando lenta pero favorablemente. Tuvo un episodio doloroso en arco interno del pie derecho, que se diagnosticó como escafoides accesorio doloroso, que se solucionó completamente. Desde hace un año está siendo tratado por su traumatólogo de gonalgia izquierda, que va en aumento, y se acompaña de inestabilidad al caminar. No hay antecedente traumático.
En la última revisión podológica se observó un empeoramiento considerable del pie izquierdo, con mayor pronación, valguismo y aplanamiento de arcos longitudinales. En la exploración en sedestación no hay dismetría de EEII ni claras diferencias estructurales ente los dos pies, pero al colocarle en bipedestación, la rodilla izquierda se coloca en flexión y en valgo arrastrando al tobillo y articulación subastragalina. El niño corrige la posición si se le solicita, pero caminando hay claudicación y distorsión del apoyo de la extremidad izquierda. En el gráfico de presiones, se puede comprobar la inestabilidad en el apoyo izquierdo, con líneas que no respetan el trazado normal (imagen izquierda del gráfico 6, o en la base de datos, registro primero del paciente 6 – “Abrir registro” – “Centro de Presiones”).
Se colocaron soportes plantares rígidos, de termoplástico (Plexidur), adaptados sobre molde de escayola en cuya confección se corrigió el valgo y el aplanamiento de arcos en la medida de lo posible, e incluso hipercorrigiendo dada la edad del paciente y el grado de deformidad.
El estudio con los soportes plantares (imagen derecha del gráfico 6 o en la base de datos paciente 6 – registro segundo – “Abrir registro” – “Centro de presiones”), demuestra una hipercorrección por la lateralización de cargas en el pie derecho, que de momento no vamos a modificar dado el alto grado de valguismo, y puesto que la línea de Helbing no queda corregida en exceso. El trazado anormal del pie izquierdo queda bastante normalizado, sin que en este pie apreciemos el desplazamiento de cargas a los últimos radios a pesar de tratarse de una plantilla rígida de igual altura de arcos que en el pie derecho. En definitiva, el trazado del centro de presiones ha mejorado en simetría, si bien creemos conveniente revisar el problema de la rodilla. 
 
 
Gráfico 6. Trazados antes y después de colocar soportes plantares en un caso de inestabilidad de rodilla izquierda
 
DISCUSIÓN.
Con la evaluación de la gráfica del centro de presiones podemos detectar fácilmente problemas a cualquier nivel de la cadena cinética, incluso si son mínimos y pasan desapercibidos en una exploración visual convencional. Queda patente asimismo que el tratamiento de alteraciones en el pie puede equilibrar la marcha, incluso en aquellos casos en que existe problema más proximalmente, y es de difícil tratamiento, como en el caso de escoliosis o de problemas neurológicos, o son alteraciones mínimas que no precisan corrección como en el caso de dismetrías pequeñas. En el caso de inestabilidad de tobillo, y en dependencia del grado de disfunción, podemos neutralizar y equilibrar el movimiento durante la marcha, con restablecimiento en gran medida de una marcha fisiológica y colaborando por lo tanto en la rehabilitación a través de mecanismos propioceptivos. (Volver)
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