Piedica Lumbalgia y Postura: Aspectos Anatómicos Fisicos y Biodinámicos – Dolor de Espalda

LUMBALGIA Y POSTURA: ASPECTOS ANATÓMICOS, FÍSICOS Y BIODINÁMICOS

DOLOR DE ESPALDA

Giuseppe Serafini, Laura Maffei

Universidad de Roma, Tor Vergata.

Escuela de Especialización en Anestesiología y Reanimación (Dir. Prof. G. Leonardis)

 

INTRODUCCIÓN

 

El uso de los términos “artrosis lumbar”, o “espondiloartrosis”, o “discoartrosis”, es causa de confusión puesto que desde el punto de vista anatomopatológico dichos términos sólo se pueden aplicar a la patología degenerativa de las articulaciones diartrodiales, mientras que el disco intervertebral está clasificado entre las sinartrosis, y para ser más precisos, como sínfisis.

Es por ello que algunos autores (Schmorl y Junghanns) han propuesto el uso del término “espondilosis deformante”. Sin embargo, esta definición también es parcial, ya que en el ámbito de la unidad vertebral funcional coexisten varios tipos de articulaciones: sinartrosis (disco intervertebral), diartrosis (articulaciones interapofisiarias), sindesmosis (ligamentos interespinosos, ligamentos intertransversos, ligamentos amarillos, ligamentos ileolumbares). Quizás sería más correcto entonces hablar de “enfermedad articular degenerativa de la columna lumbar” y por consiguiente de “insuficiencia funcional de la unidad motora vertebral”. El síntoma principal de esta insuficiencia funcional es el dolor. La columna lumbar, por sus características anatómicas, físicas y biodinámicas, constituye la región más frecuentemente afectada. Se estima que aproximadamente el 80% de las personas adultas se quejan de lumbalgia, y alrededor del 50% presenta recidivas. A la elevada incidencia de esta alteración, le corresponde también un muy variado cuadro etiopatogénico. Resulta difícil establecer de entre las muchas anomalías de las estructuras musculoesqueléticas, nerviosas y viscerales, normalmente concomitantes, cuáles son las responsables de los síntomas que aquejan al paciente. El dolor, mediado por los nervios espinales, puede ser ocasionado por la laceración de una inserción tendinosa o muscular, por una patología de la inserción del periostio, o bien, por la protrusión de un disco contra la banda fibrosa circunstante que es el anillo fibroso (annulus fibrosus). La compresión directa de las raíces del nervio, que puede ser provocada por una inflamación del anillo o annulus, o por una hernia completa del disco (núcleo pulposo) hacia las raíces nerviosas aledañas, no produce dolor en sí. Las mismas raíces pueden también ser comprimidas por una restricción del foramen intervertebral. Además, estas raíces inervan los órganos pélvicos y abdominales, cuyas alteraciones pueden reflejarse a la región lumbar. Los problemas de alineación y desequilibrio muscular, a menudo se asocian con otras causas de dolor lumbar y concurren para mantener la sintomatología algésica, o pueden ser su causa primaria.

 

 

 LA UNIDAD FUNCIONAL VERTEBRAL

 

La mayor parte de las alteraciones que afectan a la columna lumbosacra es de naturaleza mecánica. Para entender el dolor y el compromiso funcional de esta región, es importante definir y comprender la unidad funcional espinal. La columna vertebral está constituida por una serie de segmentos sobrepuestos. La unidad funcional está compuesta por dos cuerpos vertebrales adyacentes, dispuestos uno sobre el otro, separados por un disco intervertebral, así como por todas las articulaciones y ligamentos contenidos por los mismos o entre ellos. La unidad funcional puede subdividirse en un segmento anterior, que sustancialmente es una estructura flexible de soporte que sostiene el peso y absorbe o amortigua los traumatismos, dicho segmento está constituido por dos cuerpos vertebrales adyacentes y por el disco intervertebral contenido entre los mismos; un segmento posterior, constituido por las estructuras que forman la pared externa del canal raquídeo y por lo tanto, que incluyen a los pedúnculos articulares, las apófisis transversas, las fascias articulares, las láminas y las apófisis espinosas, sitios de inserción de los músculos extensores.

Cada unidad funcional comprende todos los tejidos indispensables para la funcionalidad global. Estos tejidos pueden estar provistos de nociceptores, que integran la respuesta al dolor. La lesión de cualquiera de los componente de la unidad funcional puede comprometer la funcionalidad de todo el sistema. El dolor se presenta cuando el tejido lesionado está inervado por terminaciones nociceptivas.

Tejidos en los que se origina dolor:

El disco intervertebral es básicamente un tejido que no está inervado. Sólo la capa más externa del anillo fibroso (annulus) puede estar inervada y volverse sede de un estímulo nociceptivo.

El cuerpo vertebral está constituido por tejido insensible, a menos de que esté implicado en patologías metabólicas o metastásicas. El periostio, en cambio, sí está inervado y por lo tanto sus alteraciones pueden ser causa de dolor.

Se ha demostrado que el ligamento longitudinal anterior es un tejido sensible al dolor. Los estímulos irritativos de naturaleza química, mecánica o eléctrica pueden producir dolor local o reflejo a las áreas de distribución metamérica (esclerótomos).

Por su parte, el ligamento longitudinal posterior está inervado por fibras somáticas amielínicas y por fibras sensoriales simpáticas. La irritación de este ligamento puede producir dolor.

La raíz nerviosa san a no es sensible en sí. La irritación de la raíz nerviosa (axones) por estiramiento, presión o traumatismo, no ocasiona dolor. Puede haber parestesia, disestesia, analgesia o parálisis motora, pero muy rara vez hay dolor. El tejido irritable de la raíz nerviosa, que se encuentra dentro del foramen intervertebral y está provisto de fibras nerviosas sensoriales capaces de transmitir el dolor, es el nervio meníngeo recurrente. Dentro de la duramadre están contenidos líquido, vénulas, arteriolas, vasos linfáticos y nerva nervorum. El dolor crónico ha sido atribuido a la fibrosis de la raíz nerviosa y del ganglio dorsal dentro del foramen. Esta fibrosis ha sido equiparada a una “inflamación” como causa de dolor de nervio por hernia del disco, estenosis del foramen o aracnoiditis.

En el ligamento amarillo, el tejido está constituido casi esencialmente por fibras de elastina y en una mínima parte por fibras colágenas o fibrosas; no se observan inervaciones. Por lo tanto, este tejido es insensible. Una lesión del ligamento amarillo puede producir dolor cuando, debido a la laxitud, éste protruye hacia el foramen intervertebral ocasionando la compresión de las estructuras vecinas.

Los músculos encargados de aportar el sostén transversal de la columna vertebral se denominan “músculos estabilizadores vertebrales”. En el segmento lumbar, estos músculos se clasifican en:

Músculos estabilizadores principales:

anteriores: psoasilíaco

laterales: cuadrado lumbar

posteriores: interespinosos, intertrasnversos, transversoespinales.

Músculos estabilizadores accesorios:

músculos de la prensa abdominal: diafragma, transversos y oblicuos abdominales, músculos perineales

músculos equilibradores de la cadera: glúteo mayor y músculos rectos del abdomen

aparato auxiliar extensor: músculos isquiáticos y sacroespinales

El músculo sacroespinal (extensor de la columna vertebral), como todo el músculo esquelético, está profusamente inervado por fibras sensoriales nociceptivas, situadas dentro de la masa muscular, de las vainas aponeuróticas, de los tabiques intramusculares, de las inserciones tendinosas en el hueso, así como dentro de los vasos sanguíneos que irrigan al músculo. Estos nervios son somáticos, sensoriales, nervios meníngeos recurrentes con varias fibras terminales. Aportan tanto la sensibilidad propioceptiva, como la algésica. Se considera que la acumulación de metabolitos así como de sustancia P, cininas, prostaglandinas, histamina, ácido láctico y muchos otros mediadores que pueden liberarse en la contracción muscular prolongada o en traumatismos mecánicos del músculo, es lo que provoca la sensación de dolor. También la fascia muscular está ricamente inervada por fibras sensoriales y se considera que desempeña un papel en la génesis del dolor lumbar. Sin embargo, se ha observado que la irritación química o mecánica de tejidos como el ligamento interespinoso, el músculo multífido y las articulaciones apofisiarias podrían causar un cuadro similar al de la lumbalgia ciática, que corresponde al denominado síndrome “del ramo dorsolumbar” y que se manifiesta con dolor profundo, sordo e incapacitante, más que agudo y bien definido y se advierte en la región dorsal con irradiación a la región posterolateral de la pierna. Dicho dolor no es localizado en una zona precisa, ni provocado por un movimiento determinado; además, no presenta un patrón segmentario

Un trauma, como puede ser un excesivo estiramiento o una contusión de los ligamentos posterosuperiores y de los intertransversales, puede ser causa de dolor. Estas estructuras están inervadas por fibras somáticas y simpáticas de la rama principal posterior de la raíz nerviosa.

Las articulaciones apofisiarias son las centrales de la nocicepción. Las estructuras que integran estas articulaciones están abundantemente inervadas por fibras somáticas y simpáticas que pertenecen a la porción articular de la rama principal posterior de una típica raíz nerviosa segmentaria.

 

POSTURA

Generalmente, la postura se define como la disposición de las partes del cuerpo. Una buena postura es el estado de equilibrio muscular y esquelético que protege a las estructuras de sostén del cuerpo ante una lesión o deformidad progresiva, no obstante la posición (erecta, distendida, encorvada, inclinada) en la que estas estructuras están en reposo o en actividad. En estas condiciones, los músculos funcionan de manera más eficaz y los órganos torácicos y abdominales estarán en posición óptima. La postura se considera mala cuando existe una relación incorrecta entre las diferentes partes del cuerpo, lo que produce un aumento de tensión sobre las estructuras de sostén, y cuando el equilibrio del cuerpo sobre la base de sustentación es menos eficaz.

En la postura ideal, la cintura pélvica, en el plano frontal, crea un ángulo recto con respecto a la columna vertebral. Una variación de este ángulo, por ejemplo debido a una asimetría de las extremidades (acortamiento), implicará una curvatura de la columna en un intento de compensación del desequilibrio consecuente de la pelvis. En el plano sagital, la cadera adquiere una posición neutral cuando las espinas iliacas anteriores y la sínfisis del pubis se ubican en el mismo plano vertical. Las inclinaciones pélvicas, ya sean anteriores o posteriores, implican una hiperextensión de la columna lumbar con flexión de la articulación de la cadera y una flexión de la columna lumbar con extensión de la cadera, respectivamente.

Mecanismos neurosensoriales de control de la postura

Los mecanismos neurosensoriales que contribuyen a la adquisición de una postura correcta son: el visual, el vestibular y el propioceptivo. Una alteración de cualquier índole en uno de éstos, pondrá en marcha mecanismos de adaptación que implicarán repercusiones sobre la postura “ideal”.

La expresión “control postural”, es el conjunto de procesos dinámicos que condicionan la posición del cuerpo en el espacio y entre sus partes móviles, manteniendo una orientación característica respecto de la gravedad. Para mantener esta orientación, que es la óptima en términos biológicos, se requiere una actividad muscular continua que contrarreste la fuerza de gravedad.

El tono postural se mantiene por la actividad tónica del músculo esquelético, que se diferencia funcionalmente del que ejerce predominantemente una actividad fásica y se encarga del movimiento. Los músculos antigravitatorios mantienen la postura y se denominan posturales; son los extensores de las extremidades. En el hombre, los principales músculos antigravitatorios son los extensores de las extremidades inferiores, los músculos de la nuca y los del dorso. En cambio, en la evolución hacia la postura erecta, las funciones antigravitatorias de las extremidades superiores fueron asumidas por los músculos flexores.

Los componentes neurofisiológicos que contribuyen al mantenimiento del tono postural son de naturaleza diversa: espinales y supraespinales. Las estructuras fundamentales para el control supraespinal del tono postural, están representadas por la formación reticular facilitatoria e inhibitoria y por el núcleo de Deiters. De estas estructuras descienden impulsos tónicos facilitatorios (reticulares facilitatorios y núcleo de Deiters) e impulsos tónicos inhibitorios (reticulares inhibitorios de las neuronas motoras espinales “A” y “G”). El tono postural, por lo tanto, será también resultado de influencias opuestas tanto facilitatorias como inhibitorias, que alcanzan a las neuronas motoras espinales de los músculos extensores a partir de estas estructuras ubicadas en el tallo encefálico. Las señales propioceptivas provenientes de los músculos periféricos y las vestibulares, mantienen tónicamente de manera refleja la actividad de la sustancia o formación reticular facilitatoria y del núcleo de Deiters. A éstas se suman los impulsos descendentes que se originan en el cerebelo y en el prosencéfalo (actividad reticular inhibitoria).

 

 

CINÉTICA LUMBOSACRA

 

La columna vertebral, que hasta aquí hemos descrito en una postura estática, está provista de la capacidad de movimiento. Se mueve como resultado de la suma del movimiento de cada una de las unidades funcionales, y por lo tanto cabe considerar en forma detallada cada unidad funcional específica.

El movimiento es iniciado por el efecto de la fuerza de gravedad y por la acción cinética de los músculos sobre la estructura. Todas estas acciones son perfectamente coordinadas y controladas por el biofeedback del sistema propioceptivo y son sometidas a la fuerza de gravedad para tratar de mantener el equilibrio con el centro de gravedad. El movimiento de cada unidad funcional se lleva a cabo en la porción anterior, que incluye al disco y sostiene el peso, y bajo la guía de los tejidos del arco neural posterior, que incluyen a las superficies articulares. La amplitud de los movimientos es limitada por los ligamentos, por las cápsulas articulares y por los tejidos de las fascias musculares.

El disco intervertebral es capaz de comprimirse, permitiendo así la flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación. Estos dos últimos movimientos ocurren en forma simultánea y son limitados en su amplitud por la elasticidad de las fibras colágenas del anillo fibroso.

El núcleo del disco se deforma para permitir estos movimientos, pero permanece en el interior de las capas más internas de las fibras del anillo fibroso.

Las superficies articulares se deslizan una sobre la otra en un plano sagital, permitiendo la flexión y la extensión, pero limitando considerablemente los movimientos laterales y de rotación.

La extensión de cada una de las unidades funcionales está limitada por el acercamiento de la cara articular posterior, mientras que la flexión está limitada por la capacidad de extensión de los ligamentos longitudinales posteriores, de los ligamentos intervertebrales y de las membranas de la fascia del músculo sacroespinal.

Flexión:

La flexión de la columna lumbosacra determina la inversión de la lordosis lumbar hasta alcanzar una xifosis: cada unidad funcional se flexiona aproximadamente en 8 y 10 grados. La flexión simultánea de las 5 unidades del segmento lumbar alcanza un total de 45 grados. El 75% de la flexión queda a cargo de los espacios intervertebrales L4-L5 y L5-S1. En el segmento torácico, no ocurre ninguna flexión significativa.

 

Ritmo pélvicolumbar:

Cuando una persona se agacha hacia delante, como intentando tocar el piso, toda la columna se dobla de una manera característica denominada ritmo pélvicolumbar: la inversión de la lordosis lumbar en xifosis le permite a la persona doblarse hacia delante sólo en la parte del movimiento necesaria para tocar el piso. El movimiento debe realizarse con una rotación simultánea de la pelvis hasta el máximo grado permitido por los tejidos blandos de los segmentos interesados.

En este movimiento se verifica la siguiente sucesión funcional:

En la posición erecta estática, se relajan los músculos extensores y las tres curvas fisiológicas se alinean sobre el centro de gravedad.

1. Con la decisión de agacharse hacia delante, la cabeza se adelanta en relación con el centro de gravedad, iniciando la contracción del músculo sacroespinal.

2. Con la ulterior flexión, la columna lumbosacra comienza la inversión de la lordosis en xifosis. El sistema de husos de los músculos extensores se extiende y como reflejo, a través de las fibras Ia envía un impulso a la materia gris de la médula que, a través de las fibras  estimula como reflejo, con las fibras , a las fibras externas al huso, determinando una contracción de los músculos extensores.

3. Los músculos extensores se distienden gradualmente hasta lograr un adelgazamiento y permitir que la columna lumbosacra adopte una xifosis.

4. Durante la fase lumbar de la flexión, la pelvis no se mueve o se mueve muy poco, y los músculos extensores de la pelvis (los glúteos) mantienen una contracción isométrica.

5. La columna lumbar se flexiona hasta el límite permitido por la fascia del músculo sacroespinal, por los ligamentos posteriores superiores, los intratransversos, los posteriores longitudinales y por las cápsulas de las caras articulares.

6. Durante la última fase de la flexión lumbar, la pelvis inicia la rotación hacia adelante, con la elongación de los extensores de las caderas (los glúteos) y los músculos de la región posterior del muslo. La flexión lumbar es lo primero que ocurre y a menudo se alcanza antes de que haya una rotación pélvica de grado significativo.

La flexión completa es limitada por los tejidos ligamentosos y de la fascia y por la masa muscular posterior del muslo y de la pelvis. En la flexión completa, no hay actividad muscular: sólo se activan la fascia y los ligamentos.

Los estímulos propioceptivos que regulan el grado y la fuerza de la flexión, a través de un feedback, residen en el sistema de los husos neuromusculares, en los cuerpos de Golgi de los ligamentos y en los mecanorreceptores de las caras articulares y de sus cápsulas.

 

 

Retorno a la posición erecta:

Los tejidos espinales involucrados en la maniobra de reextensión, varían dependiendo si la columna sólo debe restablecer una posición erecta o si es contrarrestada por una mayor resistencia (levantamiento de algún objeto pesado). Cuando la columna debe regresar a su posición erecta, después de la flexión, se presentan en secuencia los siguientes eventos fisiológicos:

La pelvis debe girar antes de que la columna lumbar regrese a su lordosis.

Las caderas y las rodillas deben estar ligeramente flexionadas.

    1. Cualquier objeto a levantar debe encontrarse cerca del cuerpo.
    2. La columna debe retomar la posición erecta sin una excesiva rotación y desrotación.

El mecanismo de la desrotación de la pelvis es efectuado por los músculos glúteos y los posteriores del muslo, rotores de la pelvis, que deben iniciar y sostener un acortamiento leve y gradual.

Levantamiento de un objeto pesado

El objeto que se va a levantar debe encontrarse cerca del cuerpo, para evitar un esfuerzo excesivo de las estructuras articulares de las vértebras y para que el esfuerzo sea realizado por la masa muscular de los músculos rotores de la pelvis.

 

 

POSTURA Y DOLOR

 

Los dolores asociados con una alteración en la mecánica del cuerpo son tan comunes que la mayor parte de las personas adultas está fundamentalmente consciente de dichos problemas. El dolor localizado en la región lumbar es el síntoma más frecuente, si bien han aumentado los casos de dolor en el cuello, hombros y brazos. Con la boga que ha adquirido la práctica de correr, también son frecuentes los problemas en pies o en rodillas.

Cuando se habla del dolor asociado con los defectos de postura, con frecuencia surge la pregunta de por qué hay tantos casos de postura incorrecta sin sintomatología algésica, y por qué algunos defectos posturales semejantes y leves originan síntomas de estrés muscular o mecánico. La respuesta a ambas preguntas debe buscarse en la constancia del defecto y en la capacidad de adaptación por parte del organismo: el dolor se presenta en el momento en el que cesa la capacidad de adaptación. La postura puede parecer bastante incorrecta, y sin embargo el individuo goza de una buena flexibilidad y la posición puede cambiarse rápidamente. Por otro lado, la postura puede parecer buena y al mismo tiempo hay una rigidez o tensión muscular que limita la movilidad a tal grado que se impida el cambio rápido de posición. La escasez de movilidad, que no es tan evidente como un defecto de alineación, pero que se puede observar en las pruebas de flexibilidad y de longitud muscular, quizás sea el factor de mayor importancia.

Para la comprensión del dolor asociado a una postura defectuosa, es fundamental el concepto de que los efectos acumulativos de tensiones constantes o repetidas durante un periodo largo, pueden originar el mismo tipo de problemas que se observan cuando la causa es un estrés repentino y grave.

Los casos de dolor postural son sumamente variables en cuanto a tipo de manifestación y gravedad de los síntomas. Hay casos en los que sólo se presentan síntomas agudos, por lo general como consecuencia de un esfuerzo o una lesión repentina. Algunos casos se manifiestan en forma muy aguda, otros, en cambio, desarrollan dolor crónico, y otros más presentan síntomas crónicos que ocasionalmente se agudizan.

 

 

CONCLUSIONES

 

Frente a una lumbalgia ciática, es necesario tomar en cuenta cuidadosamente todas las situaciones que pueden haberla desencadenado. Por lo tanto, es indispensable efectuar una atenta anamnesis para remontarse a eventuales eventos traumáticos que hayan dado origen al dolor, conocer las condiciones en las que el dolor se vuelve a presentar o se agudiza, así como la duración de la sintomatología. Deben analizarse con mucha atención las características del dolor (superficial o profundo, agudo o crónico, circunscrito a una región bien delimitada o difundido y/o irradiado) así como las maniobras, movimientos y condiciones que lo agravan o lo alivian. El examen postural proporcionará información indispensable para seguir una adecuada orientación diagnóstica y terapéutica, tomando en cuenta que los tratamientos médicos y fisioterapéuticos deben enfocarse no sólo a la resolución de la sintomatología dolorosa, sino también y sobre todo a la corrección de los defectos posturales que se hayan encontrado, modificando, cuando sea necesario, eventuales costumbres de vida inapropiadas. 

 

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Una respuesta

  1. Como docente de la hoy Escuela de Odontología de la Universidad del Valle, Cali, Colombia, que fundé en 1970 como Departamento de Estomatología de la División de Salud, he encontrado respaldo a las indicaciones que vengo haciendo a los estudiantes de Odontología que rotan por la Clínica Multidisciplinaria de Dolor de Cabeza, Disfunción Témporo Mandibular y Posturología que organicé en 1.995 y en donde los estudiantes tienen que responder por la evaluación de las 32 funciones menores y las cuatro funciones mayores del Sistema Estomatognático (una de las cueles es el equilibrio corporal). En adelante el material de este artículo será de obligatoria consulta para mis estudiantes de pregrado y postgrado

    José Fernando Barreto R. octor en Odontología de la Universidad Nacional de Colombia Magister en Odontología Sanitaria y Salud Pública de la Universidad de San Pablo, Brasil.

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